Moartea vine cu avionu’ – FINAL

Spuneam în materialul de aici că voi scrie câte ceva despre ce se întâmplă atunci când, în motorul avionului, pătrunde un fluid într-o concentrație mai mare decât cea admisă – asta pentru a demonta total și definitiv teoriile conspirației care afirmă, cu seninătatea prostului, că ceea ce se vede pe cer în urma unei aeronave, ieșind din motoare, reprezintă Apocalipsa.
Ceea ce vă voi povesti este un caz real, documentat și fără echivoc, iar dacă la final se mai găsește cineva care să-și mențină spaimele vizavi de „dârele de pe cer”, înseamnă că pentru acel cineva nu mai există nicio speranță – sau dacă există pe undeva, nu voi fi eu cel care o va căuta.

Pe de altă parte, probabil că v-ați cam săturat de avioane, așa că mă voi apuca să scriu și povești (probabil de groază) și, cum spuneam aici, aștept și de la alți oameni cu imaginația peste bord diverse proze pe diverse teme.

---

Marea majoritate a accidentelor din aviația comercială au drept cauze un șir de evenimente care decurg unul din celălalt, amplificându-se exponențial. Există în aviație un concept numit „Swiss Cheese Model” care ilustrează complexitatea diverșilor factori ce pot cauza un accident și faptul că, prin „straturi” succesive de siguranță, chiar dacă un eveniment trece de primul strat, se va opri în al doilea sau în al treilea… înțelegeți ideea.

Un element esențial pentru prevenirea apariției unor evenimente sau incidente în zbor îl constituie respectarea procedurilor, fără niciun fel de abatere. Chiar dacă se întâmplă ceva, dacă un sistem cedează ori începe să funcționeze necorespunzător, ansamblul procedurilor are toate șansele să oprească propagarea problemei.
Un rol vital în siguranța zborului îl au echipele tehnice de sol. Verificările unei aeronave înaintea decolării se fac conform unor manuale de proceduri foarte stricte, specifice tipului respectiv de aeronavă.

Ceea ce vă voi spune s-a întâmplat în 2020, iar aeronava implicată a fost un Airbus A321, cu vârsta de 11 ani, echipat cu motoare CFM56-5B3 (și rețineți asta, pentru că va fi extrem de important), operat de Titan Airways.

În toamna anului 2019, din rezervoarele aeronavei s-au prelevat, pentru analize, mostre de carburant. E o procedură standard, periodică, întrucât în rezervoare pot apărea, în timp, contaminări cu diverse microorganisme care trebuiesc eliminate. Rezultatul analizelor a confirmat faptul că existau culturi de microorganisme în rezervoare, nu suficient pentru a pune aeronava în pericol, dar care trebuiau, evident, înlăturate. În acest caz, procedurile impun un al doilea test, efectuat după câteva luni, test care a ieșit, din nou, pozitiv.
Pentru că aeronava era programată la revizie completă în 2020, s-a stabilit și o decontaminare a rezervoarelor prin adăugarea, în carburant, a unei substanțe biocide. Titan Airways avea contract de mentenanță cu o companie numită AMO, ce avea baza pe aeroportul din Larnaca, Cipru, astfel că, la începutul anului 2020, aeronava a aterizat la baza AMO, urmând să intre în regim de revizie completă, incluzând și decontaminarea rezervoarelor.

Compania AMO fusese înființată recent și încă se afla în procesul de amenajare al hangarelor și al achiziționării de echipamente, ceea ce făcea ca activitatea de la bază să fie puțin haotică, iar încărcarea inginerilor și tehnicienilor să fie relativ mare. Se lucra la mai multe aeronave simultan, într-un spațiu insuficient, se aștepta livrarea unor echipamente… vă puteți face o idee.

Aeronava Titan Airways intrase în revizie și, la un moment dat, s-a găsit un defect ce trebuia remediat, la alimentarea cu curent electric a prizelor scaunelor pasagerilor. Pentru că totul se făcea conform unui program strâns, aeronava trebuind să fie aptă de zbor la o dată precisă, rezultatul a fost o presiune suplimentară pe echipa de întreținere și, implicit, o posibilă întârziere în finalizarea operațiunilor, ceea ce ar fi dus la penalități. Ca atare, lucrurile au trebuit accelerate.
Cum ultima analiză a carburantului confirmase prezența microorganismelor în rezervoare, trebuia făcută și decontaminarea. Aceasta i-a fost dată în sarcină unui tehnician care urma să o facă pentru prima dată.
Exista, însă, manualul cu procedurile, așa că lucrurile nu ar fi trebuit să fie complicate.

---

Tehnicianul trebuia să introducă în rezervoare, conform manualului, un amestec pre-mixat de carburant cu un biocid numit Kathon FP 1.5. Proporția de Kathon trebuia să fie de 100 PPM la volumul de carburant. PPM înseamnă Parts Per Million și se folosește la măsurarea concentrațiilor de valoare mică.
Vă amintiți de „Swiss Cheese Model” de mai sus? Prima problemă apărută a fost aceea că limba maternă a tehnicianului nu era engleza. Prima „felie” fusese penetrată.

Tehnicianul nu era familiarizat cu termenul PPM, de aceea a căutat o explicație în manual. Negăsind-o, a căutat pe internet. Acolo a găsit un convertor de unități de măsură și, conform rezultatului conversiei, ar fi trebuit să mixeze 30 de litri de Kathon în 6.200 kilograme de carburant. Întâmplător, Kathon venea ambalat în recipiente de 30 de litri, ceea ce a dus la confirmarea modelului mental al tehnicianului.
Problema a fost că, dacă ar fi cunoscut termenul PPM și ar fi făcut conversia corect, și-ar fi dat seama că, în realitate, cei 30 de litri/6.200 kilograme de carburant erau de 38 de ori mai mult decât concentrația prevăzută în manual. A doua „felie” fusese, de-acum, penetrată.

Pe ambalajul biocidului exista o instrucțiune care specifica clar că acesta trebuie adăugat în rezervoare pre-mixat cu carburant.
Tehnicianul a ignorat, însă, acest lucru – din motive necunoscute – așa că s-a dus în depozit, a luat un recipient de Kathon de 30 de litri și l-a golit, pur și simplu, în rezervoarele aeronavei prin punctele de acces de pe fața superioară a aripilor (extrados), în timp ce aeronava era alimentată cu carburant prin gurile de acces de pe fața inferioară a aripilor (intrados). Părea cel mai ușor și comod lucru de făcut. Nu? A treia „felie” tocmai fusese penetrată și ea.

Cele de mai sus au avut următoarele consecințe imediate:
– concentrația de Kathon fiind MULT mai mare decât cea prevăzută, cantitatea adăugată era, proporțional mult mai mare și ea
– deoarece densitatea Kathon-ului e mai mare decât a carburantului, faptul că a fost adăugat fără să fie pre-mixat l-a făcut să cadă pe fundul rezervoarelor, ca o masă fluidă (ca uleiul în apă), în loc să se distribuie uniform, constituind o „pătură” densă cu o concentrație de 38 de ori mai mare decât cea normală

---

Pe 24 februarie 2020, aeronava A321 a Titan Airways a fost scoasă din hangar după revizie, urmând să-și reia programul normal de zbor.
Primul zbor a fost de pe Larnaca, Cipru pe Stansted, Londra, de unde urma să înceapă zborurile cu pasageri. Pe parcursul zborului, echipajul nu a sesizat nicio problemă.
Pe 25 februarie, un alt echipaj a preluat aeronava de pe Stansted, urmând să o zboare goală pe Gatwick – un zbor de doar 20 de minute – de unde urma să preia pasageri și, cu un alt echipaj, să zboare pe Cracovia, în Polonia, apoi înapoi pe Gatwick. După întoarcere, un alt echipaj urma să o transfere pe Stansted.
Deci ar veni: Larnaca → Stansted→ Gatwick → Cracovia → Gatwick → Stansted

Cum spuneam, zborul Larnaca → Stansted decursese absolut normal.

Stansted → Gatwick
25 februarie a fost o zi frumoasă și rece de iarnă, cu cer senin, fără vânt, vizibilitate până la orizont, adică o zi ideală pentru zbor, iar cei doi piloți care urmau să transfere aeronava pe Gatwick erau: comandantul, de 28 de ani, cu 5.000 de ore de zbor din care 4.855 pe Airbus A320 și copilotul (îi voi spune așa, nu primul-ofițer, pentru că e mai comod pentru cititori) de 38 de ani, având 1.245 de ore de zbor, din care 1.083 pe Airbus A321 (din considerente de confidențialitate, nu pot să le dau numele). Un echipaj, așadar, experimentat, familiarizat cu tipul de aeronavă.
După efectuarea briefing-ului și a check-list-ului, la ora 0520 ora locală, echipajul a primit liber la pornirea motoarelor. Pe acest zbor, copilotul era cel care zbura aeronava, așa că a pornit prima dată motorul nr.2 (din dreapta), normal, fără probleme.
Când a început pornirea motorului nr.1, din stânga, pe display-ul ECAM (Electronic Centralised Aircraft Monitor) a apărut un mesaj conform căruia „Valva de înaltă presiune a carburantului blocată în poziția închis” (traducerea în românește). De asemenea, ECAM a solicitat stoparea procedurilor de pornire și readucerea sistemelor motorului nr.1 pe poziția închis.
Comandantul a oprit procedurile și a anunțat departamentul tehnic. Aceștia i-au spus să încerce încă o dată pornirea și, dacă nu reușește, să revină la ei, ceea ce e o procedură standard pentru multe companii aeriene – dată fiind și temperatura scăzută, valva putea fi doar înțepenită de frig. Motorul a pornit, la a doua încercare, normal, fără nicio problemă, așa că echipajul a decolat și a aterizat pe Gatwick după un zbor fără evenimente.
După aterizarea pe Gatwick, echipajul i-a informat pe piloții ce urmau să preia aeronava spre Cracovia despre problema cu pornirea la motorul nr.1.
E o procedură neoficială, dar normală, ca piloții ce au zburat o anumită etapă să-i informeze verbal pe cei care vor prelua aeronava despre orice lucruri care ies din cadrul procedural. Echipajele discută întotdeauna, chiar dacă e vorba despre o lampă arsă în toaletă.

Gatwick → Cracovia
După îmbarcarea pasagerilor s-a primit liber la decolare și aeronava s-a ridicat de pe pista 26L a aeroportului Gatwick.
Zborul spre Cracovia a decurs fără niciun fel de probleme vizibile dar, „în spate”, încă nesesizabil, lucrurile începuseră să se complice.
Vom da câteva detalii tehnice, fără a complica inutil textul.

Motorul este alimentat cu carburant prin intermediul unui echipament numit „Unitate Hidromecanică” sau HMU. Acesta este compus dintr-o serie de supape care dirijează foarte precis admisia în motor a carburantului sub presiune, în cantitatea corectă pentru ardere.
Fără ca echipajul să știe, stratul foarte dens de Kathon din rezervoare începuse să intre în HMU de la ambele motoare, afectând funcționarea acestora. Deoarece carburantul trece prin HMU sub presiune, supapele au continuat să funcționeze, dar pe componentele acestora începuse acumularea de Kathon în formă de gelatină. Kathon-ul injectat, odată cu carburantul, în motoare, nu era, încă, atât de concentrat încât să afecteze arderea, dar pentru că era mult mai concentrat decât ar fi fost normal, aceasta a avut două consecințe:
– Kathon-ul s-a depus sub formă de reziduuri pe pereții camerelor de ardere
– deoarece Kathon-ul conține și diverse săruri minerale, acestea, injectate în exces, au creat o „pătură” de reziduuri pe palele turbinei de înaltă presiune

Cracovia → Gatwick
După perioada obligatorie de odihnă, echipajul s-a pregătit pentru decolarea înapoi spre Gatwick și atunci au început lucrurile să se complice cu adevărat.

Deoarece fuseseră informați de echpajul precedent asupra problemelor la pornirea motorului nr.1, piloții știau că se pot aștepta la probleme.
Așa a fost.
La pornirea motorului nr.1, ECAM a afișat un mesaj identic cu cel de pe Stansted: „Valva de înaltă presiune a carburantului blocată în poziția închis”. Echipajul a reluat procedura de pornire de la zero, dar pe ECAM mesajul a reapărut.
Vă aduceți aminte că aeronava era echipată cu motoare CFM56-5B3? În manualul acestora, nu era specificată o limită a numărului de proceduri de repornire, ci se recomanda respectarea unor timpi necesari pentru răcirea componentelor între reporniri, în funcție de cauza care generase evenimentul.
După o scurtă discuție, piloții au hotărât să încerce un al treilea restart. De data asta, pe ECAM a apărut mesajul „Engine 1 start fault. Engine stall”, ceea ce însemna că motorul era, practic, „gripat”. Acest mesaj, însă, a fost urmat, imediat, de un alt mesaj care spunea „Start in progress”, ceea ce însemna că motorul încerca să pornească automat, ajustându-și singur parametrii. Pornirea a fost reușită, mesajele de pe ECAM s-au stins, totul era „în verde”.
Piloții au decis să continue și să decoleze spre Gatwick și au procedat corect: mesajele adresând doar secvența de pornire, motorul funcționând normal, nu exista niciun motiv pentru care să se oprească zborul.
La ora 2120 (ora locală), zborul 112 al Titan Airways a decolat spre Gatwick. A urcat la altitudinea de croazieră, iar comandantul a contactat departamentul tehnic al companiei și i-a informat despre problemele de la pornirea motorului nr.1.
Zborul a decurs fără incidente. Înre timp, însă, Kathon-ul se acumula tot mai mult pe componentele admisiei de carburant și, sub formă de reziduuri, în camera de ardere și pe palele turbinei de înaltă presiune. Supapele de înaltă precizie ale HMU făceau tot mai greu față depozitelor gelatinoase care le împiedicau funcționarea. Turbina de înaltă presiune începuse, insesizabil, să se dezechilibreze.
La ora 2130 (ora locală) aeronava a început coborârea în ceea ce urma să fie o aterizare standard ILS (Instrument Landing System) pe pista 26L a aeroportului Gatwick.

Gatwick e un aeroport destul de aglomerat, iar la ora respectivă era mai aglomerat decât de obicei. O aterizare pe Gatwick presupune vectori de apropiere lungi și altitudini intermediare înainte de a începe apropierea propriu-zisă în vederea aterizării.
Aeronava se afla deja în coborâre și, la altitudinea de 4.300 metri, controlul a solicitat echipajului să rămână la nivelul respectiv pentru o perioadă. Aeronava a intrat în zbor orizontal și, pentru a menține viteza, echipajul a mărit tracțiunea motoarelor. În acel moment, a apărut o vibrație perceptibilă în tot avionul, fără o sursă care să poată fi identificată. Instrumentele de bord indicau, la rândul lor, vibrațiile, dar aceasta se afla în limitele admise.
Piloții au primit indicații să coboare, au redus tracțiunea, iar vibrațiile au dispărut. Pe diferitele paliere din coborâre, când tracțiunea a fost din nou mărită, vibrațiile au reapărut. La un moment dat, pe ECAM a apărut, în două rânduri, un mesaj care a durat o secundă: „Engine 2 stall”, după care s-a stins. De regulă, fenomenul apare din două motive care sunt cele mai comune:
– păsări aspirate în motor
– gheață aspirată în motor

Un „stall” („gripare” sună puțin impropriu, totuși) se manifestă prin creșterea presiunii în motor în altă zonă decât cea normală, modificând parametrii fluxului de aer, ducând la tendința de blocare a turbinei. Când are loc, se produce un sunet foarte puternic, distinct, ca de „pompă”, iar soluția imediată este reducerea tracțiunii pentru micșorarea încărcării turbinei sau, dacă nu dă rezultate, oprirea motorului pentru a evita distrugerea acestuia.
În cazul de față, echipajul, auzind sunetele, simțind vibrațiile dar fără a le putea localiza, nefiind asociate cu niciun mesaj pe ECAM, a hotărât să mențină motoarele la turație redusă atât cât era posibil, ceea ce a dat rezultate. Când, însă, au coborât trenul de aterizare, vibrațiile și sunetele au reapărut.
Aeronava a aerizat normal, fără incidente.

De-acum, HMU era aproape blocat de depunerile gelatinoase de Kathon, iar în motoare, în camera de ardere și pe palele turbinei, reziduurile arse atinseseră pragul critic. Aterizarea avusese loc în ultimul moment.

Dacă aveți o înclinație spre farse, puneți-i unui pilot care doarme o înregistrare cu sunetul „de pompă” și va sări până-n tavan, dar asigurați-vă că după ce aterizează din tavan, nu mai sunteți demult acolo, pentru că altfel veți avea probleme MARI. Glumesc, desigur.
… sau nu?

Comandantul a anunțat departamentul tehnic al companiei despre tot ceea ce ați citit mai sus, iar aceasta a trimis un tehnician pentru a efectua testele necesare în vederea determinării cauzelor și a elaborării unei concluzii legate de menținerea sau nu la sol a aeronavei.

Vă aduceți aminte de „Swiss Cheese Model” și de cele trei „felii” penetrate deja de tehnicianul de pe Larnaca?
Tehnicianul trimis de companie lucra la o altă companie de mentenanță, nu la cea care se ocupa de aeronavele Titan Airways.

Acesta a descărcat ceea ce se numește PFR (Post-Flight-Report) din computerul aeronavei. PFR conține toate evenimentele de natură tehnică ce au apărut în timpul zborului, iar analiza sa se face prin intermediul unui program specializat instalat, evident, pe un laptop. Cum spuneam anterior, tehnicianul lucra la o altă companie de mentenanță, iar aceasta se afla în mijlocul procedurii de schimbare a programului pentru analiza PFR, care nu fusese instalat pe toate laptop-urile.

Când am citit raportul, la partea asta m-a umflat râsul, involuntar, pentru că dacă nici asta nu e ironie crâncenă, nu șiu ce mai e. Adică, întâi o dă de gard tăntălăul de pe Larnaca, în trei puncte, succesiv, după aceea… da, nu prea e de râs, știu, dar…

Tehnicianul știa că aeronava era echipată cu motoare CFM56-5B3 (vă amintiți, nu?) Ceea ce NU știa era că motoarele erau de tip nou, LEAP-1, aparținând familiei CFM. A intrat în program și a căutat motorul CFM56 care era trecut cu indicativul CFMI, dar programul, nefiind versiunea nouă, nu avea în baza de date tipul LEAP care, în programul nou, era trecut cu indicativul CFML.

V-ați prins urechile? Hai, că nu mai e mult… luați o pauză de țigară.

Ideea e că tehnicianul a ales o procedură de diagnosticare greșită pentru tipul de motoare cu care era echipată aeronava. Dacă ar fi ales corect tipul de motor (pe care programul nu-l avea încă instalat) ar fi știut că, pentru inspecție, este necesară o procedură numită boroscopie, care presupune inspectarea la interior a motorului cu o cameră video minusculă pe fibră optică. Asta i-ar fi permis să vadă reziduurile albe din camera de ardere și de pe palele turbinei de înaltă presiune și ar fi oprit aeronava la sol. Selectând, însă, tipul greșit de motor, care indica o inspecție vizuală exterioară, nu a văzut, evident, nimic, așa că a dat liber pentru întoarcerea aeronavei la Stansted.
Cea de-a patra „felie” din „Swiss Cheese Model” tocmai fusese penetrată.

Gatwick → Stansted
Echipajul ce urma să zboare aeronava spre Stansted era același care o adusese, inițial, la Gatwick, așa că era la curent cu problema la pornirea motorului nr.1. Au primit o informare completă de la echipajul precedent care notase totul în logul aeronavei, inclusiv inspecția tehnicianului – o abordare 100% profesionistă.
Noul echipaj a pornit motorul nr.2, însă motorul nr.1 a avut, din nou, o problemă semnalată pe ECAM legată de nefuncționarea sondelor de aprindere. O a doua tentativă de pornire s-a soldat cu mesajul „Engine fail”. Comandantul a luat legătura cu tehnicianul ce făcuse inspecția și au convenit ca, dacă și a treia pornire eșuează, aeronava va fi întoarsă la stand. A treia oară, însă, motorul nr.1 a pornit. Tehnicianul l-a sfătuit pe comandant să facă un „run-up” al motoarelor înaine de decolare, adică să le „ambaleze” pe loc, în termeni comuni, pentru a se asigura că funcționează normal. Comandantul a făcut asta, totul era în verde, așa că a luat decizia să decoleze spre Stansted, fiind, oricum, un zbor de doar 20 de minute, timp în care echipajul urma să monitorizeze foarte atent motoarele.

La ora 0009 (ora locală) aeronava a decolat normal, dar, la 150 de metri altitudine, motorul nr.1 a început să se întrerupă și să genereze șocuri violente, având și pierderi masive de putere, ceea ce a dus la tracțiune asimetrică (v-o amintiți din materialul Coincidențe fatale, nu-i așa?), iar aeronava a început să se încline pronunțat spre stânga.
Comandantul a început să aplice corecție din „cârmă”, dar e foarte complicat să faci asta atunci când fiecare șoc violent înclină avionul în mod diferit. Între timp, însoțitorii de zbor au văzut flăcări ieșind din motorul nr.1 (cel din stânga, deci) și au anunțat echipajul. Flăcările care ies din motor nu înseamnă neapărat un incendiu, ci pot fi cauzate și de un debit neuniform de aer prin turbine.
Comandantul a redus la minimum tracțiunea motorului nr.1, în încercarea de a stabiliza aeronava, apoi a contactat controlul de trafic, solicitând întoarcerea de urgență la sol. Aceasta a fost aprobată. Aeronava se afla la o altitudine de 1.000 de metri.
Când au intrat, însă, pe panta de apropiere pentru aterizare, pe ECAM a apărut mesajul „Engine 2 stall”, ceea ce însemna că, în curând, urmau să rămână și fără motorul din dreapta.
Comandantul a lua decizia de a mări puțin tracțiunea motorului nr.1 și de a o reduce la același nivel pe cea a a motorului nr.2, solicitându-le cât mai puțin posibil.
La ora 0020 (ora locală), aeronava a aterizat pe pista 26L, de unde plecase cu 11 minute în urmă. Au fost întâmpinați de echipajele de pompieri – deoarece raportaseră flăcări ieșind din motor – apoi au oprit motoarele, după care aeronava a fost tractată de pe pistă, urmând ca motoarele să fie supuse unei inspecții complete.
Ceea ce au găsit acolo a arătat că toate zborurile, începând cu cel de pe Stansted, avuseseră loc cu o sabie a lui Damocles cât toate zilele deasupra capului.

---

Fără a mai intra în detalii tehnice, vă voi arăta imagini cu ceea ce au găsit în motoare.

Priviți imaginile de mai sus cu următoarea idee în minte: ceea ce vedeți a fost provocat de UN FLUID PENTRU AVIAȚIE.
Încercați un exercițiu mental și imaginați-vă ce s-ar întâmpla acolo în cazul unui flux de particule.

Știu că ați obosit, cei care ați reușit să citiți tot, dar detaliile au fost necesare pentru a crea imaginea completă a evenimentului și pentru a vă crea dvs., cititorilor, un model mental care vă va face ca, data viitoare când veți auzi pe cineva vorbind de „avioanele care șpreiază”, să vă aduceți aminte ce ați citit și văzut aici.

Pauză de țigară.

---

Surse: dosarul de anchetă al FAA / înregistrările CVR