Coincidențe fatale

31 martie 1995

Pentru mulți, data de mai sus reprezintă, poate, cea mai neagră zi a vieții, însoțită de întrebarea „Cum a fost posibil? Așa ceva nu se întâmplă LA NOI!” Cu toate astea, s-a întâmplat, iar șocul a fost imens.

Ziua de 31 martie a anului 1995 a fost rece, gri, cu plafon de nori, cu fulguieli sporadice – o zi în care nu-ți vine să ieși din casă. Topografia terenului din aria aeroportului „Henri Coandă” – Otopeni nu ajuta nici ea; rafalele de vânt, neoprite de nimic, spulberau în toate direcțiile cei câțiva fulgi de zăpadă care, încăpățânați, voiau să demonstreze că iarna nu trecuse.

Aeronava Airbus A310 „Muntenia”, înmatriculată YR-LLC, își aștepta echipajul pe platforma aeroportului.
Aeronava A310 YR-LLC avea opt ani, ceea ce, conform standardelor, nu reprezintă nici pe departe un avion „vechi”. Achiziționată inițial de Pan American, fusese preluată, după falimentul acesteia, de compania americană Delta. Cu aproximativ un an înaintea accidentului, fusese achiziționată de TAROM.

În dimineața zilei de 31 martie, A310 YR-LLC, urma ca, sub numele de zborul ROT371, să decoleze spre Bruxelles, Belgia.
La comanda aeronavei se afla căpitanul Liviu Bătănoiu, în vârstă de 48 de ani, având o experiență de zbor de 14.312 ore logate, din care 1.735 pe Airbus A310. Experiența sa anterioară era pe BAC 1-11 și pe Boeing 707.
Copilot era Ionel Stoi, cu o experiență de zbor de 8.988 de ore logate, din care 650 pe Airbus A310. Experiența sa precedentă fusese pe aeronave de producție sovietică Iliușin Il-18 și Il-62. Acest lucru va deveni foarte important în desfășurarea ulterioară a evenimentelor, deci trebuie reținut.

Zborul spre Bruxelles urma să fie standard IFR (Instrument Flight Rules), cu 49 de pasageri la bord și 9 însoțitori de zbor. Avionul fusese alimentat cu 20 de tone de carburant.
Echipajul a parcurs etapele inițiale de briefing, a efectuat check-list-ul și, la ora 0554 UTC (0754 ora României) aeronava A310 „Muntenia” era pregătită pentru decolare de pe pista 08R a aeroportului „Henri Coandă”. Comandantul Bătănoiu a solicitat turnului de control liber la pornirea motoarelor, aeronava a fost împinsă de la rampa de îmbarcare și a început rulajul spre pista 08R.
În timpul rulajului, echipajul a recapitulat procedurile pentru decolare, o operațiune standard, apoi a primit liber la decolare. La ora 0606 UTC (0806 ora României), comandantul Bătănoiu a aliniat aeronava pe pista 08R și a început rulajul pentru decolare. În timpul rulajului, Liviu Bătănoiu i-a spus copilotului Ionel Stoi să ia mâna de pe manetele motoarelor și să pună ambele mâini pe manșă, ceea ce e normal deoarece, în timpul rulajului la decolare, comandantul e cel care controlează tracțiunea motoarelor, în special pentru eventualitatea în care decolarea se ratează voluntar din diverse motive.
Comandantul Bătănoiu a tras ușor de manșă, aeronava și-a ridicat roata de bot, s-a desprins apoi de asfaltul pistei. Comandantul a spus „Rată pozitivă”, însemnând că aeronava urca normal. Copilotul a răspuns prin a solicita „Trenul sus”, iar comandantul a acționat comanda de escamotare a trenului de aterizare, după care a stins luminile de aterizare și a dezarmat frânele aerodinamice.
A310 YR-LLC „Muntenia” își începuse zborul spre Bruxelles.
Avea să fie întrerupt brutal și nemilos, printr-un șir lugubru de coincidențe, ucigând toți cei 60 de oameni de la bord.

---

Înainte de a intra în detaliile catastrofei, trebuie să spunem câteva lucruri despre aeronava A310 YR-LLC și, de asemenea, despre ruta de zbor, ceea ce va duce la înțelegerea tuturor faptelor.
Airbus 310, având două motoare, are două manete de control a tracțiunii, situate pe consola centrală.

La aeronavele de pasageri există un sistem numit „Autothrust” – tracțiune automată (îl vom numi ATF). Acesta, coordonat de parametrii introduși în computerul de zbor înainte de decolare, are rolul de a dirija tracțiunea motoarelor în diversele faze ale zborului. În mod logic, la decolare, tracțiunea este maximă, urmând ca, în etapele următoare (în cazul de față în urcare), sistemul să o reducă progresiv, conform necesităților. Pentru ca piloții să aibă un reper vizual – pe lângă indicatoarele de pe bord – cele două manete ale controlului tracțiunii se mișcă și ele, înainte sau înapoi, comandate de un motor electric.
La Airbus 310, comanda tracțiunii se realizează direct prin intermediul celor două manete, iar când ATF coordonează tracțiunea, trimite comanda la motorul electric al manetelor, care le și mișcă în conformitate cu parametrii tracțiunii. Acest lucru este extrem de important pentru ceea ce va urma, de aceea trebuie reținut.

A310 YR-LLC „Muntenia” avea o problemă la sistemul ATF.
Uneori, maneta din dreapta (numărul 2) se bloca atunci când era comandată de ATF, iar cea din stânga (numărul 1) își urma cursa normală. Asta înseamnă că, în timp ce ATF comanda reducerea tracțiunii pe ambele motoare, motorul din dreapta nu răspundea, motorul din stânga reducea, rezultatul fiind unul din cele mai urâte incidente în zbor, în special la decolare sau în urcare: tracțiune asimetrică. (foto jos)

În zbor rectiliniu, tracțiunea asimetrică are tendința de a îndrepta botul aeronavei în direcția opusă motorului cu regim mai mare, avionul încercând să-și continue traiectoria liniară într-o mișcare de „alunecare”. La valori mici, tracțiunea asimetrică se poate corecta din derivă („cârma” de pe coada verticală) și apoi prin acționarea separată, manual, a celor două mooare, dar la valori mari, dacă este necontrolată, poate duce la înclinarea aeronavei în jurul axei longitudinale, antrenând pierderi de portanță și destabilizarea în zbor. Cum spuneam, e unul din cele mai urâte incidente și, în situații de diferențe mari, duce la aterizare prematură, pentru că nu poți continua zborul cu un avion care „trage într-o parte”.
În cazul unei tracțiuni asimetrice foarte mari, care nu se poate rezolva, se ajunge chiar la oprirea voluntară a motorului cu probleme, zborul continuând cu un singur motor până la cea mai apropiată pistă de aterizare.

În cazul de față, problema nu era nouă, ci apăruse de pe vremea când A310 YR-LLC era deținut de compania Delta și se întâmplase de cel puțin 12 ori de când era deținută de TAROM.
Compania Airbus cunoștea problema, care apărea la modelele mai vechi A310, deoarece îi fusese semnalată în repetate rânduri. Piloții treceau evenimentul în logul tehnic, dar echipele tehnice de sol nu reușeau să îl reproducă, deoarece apărea doar în zbor.
Confruntată cu multiple sesizări, compania Airbus a emis un „Buletin informativ de întreținere”. Acesta se trimite atunci când fabricantul știe ce anume cauzează problema, dar nu are o soluție permanentă, ci doar una temporară, care trebuie repetată periodic. În cazul de față, Airbus recomanda schimbarea rulmenților motorului manetelor de comandă a tracțiunii, schimbarea unor cuplaje și lubrifierea periodică a acestora.
Problema nu apărea de fiecare dată, ci sporadic, iar TAROM a emis un „briefing card” (o informare) către echipajele din detașamentul Airbus, atenționându-le ca, întodeauna, la decolare și în urcare, să țină mâna pe manetele motoarelor, chiar și cu sistemul ATF activat.

O altă componentă care trebuie menționată este ruta de zbor.
După decolare, conform planului de zbor, aeronava urma să urce în linie dreaptă pe o distanță de aproximativ 4 kilometri, apoi să descrie un viraj larg spre stânga înspre VOR (sistem radio de navigație) cu indicativul STJ, aflat lângă Tâncăbești. Acest viraj va juca un rol esențial în ceea ce va urma.

---

Înainte de decolare, echipajul introduce în computerul de zbor (FMC – Flight Management Computer) ruta (constând din diverse „puncte” prestabilite), parametrii zborului precum și alte date esențiale. Pilotul automat, odată cuplat, preia informațiile din FMC și dirijează aeronava conform acestora.
Echipajul introdusese datele în FMC și, după decolare, la începerea urcării, comandantul Liviu Bătănoiu a cuplat tracțiunea automată – ATF, aceasta urmând să comande regimul motoarelor, conform parametrilor de curs, viteză și altitudine din FMC.

La un moment dat, controlorul de zbor a comunicat echipajului că pot să ia virajul către STJ mai devreme. Asta însemna ca datele introduse în FMC pentru virajul respectiv să fie modificate, acesta urmând să înceapă mai repede decât era planificat. (foto jos)

Copilotul Ionel Stoi i-a spus comandantului Bătănoiu să facă el modificarea, ceea ce e o procedură standard: comandantul fiind PIC – pilotul la comandă (pilot-in-command), urma ca el să modifice parametrii din FMC, în timp ce Ionel Stoi se ocupa de monitorizarea zborului.
Comandantul Bătănoiu s-a aplecat înspre FMC pentru a introduce noii parametri ai virajului.

Aeronava atinsese altitudinea de 450 de metri deasupra solului și, în acest moment, sistemul ATF (tracțiunea automată) a cuplat pentru a modifica regimul motoarelor din „decolare” în „urcare”, ceea ce însemna o reducere a tracțiunii.
Vă amintiți de problema aeronavei, menționată anterior, cea cu manetele de comandă ale motoarelor? Exact atunci a reapărut.

Primind comanda de reducere a tracțiunii, cele două manete au început să se miște, încet, spre înapoi. La un moment dat, maneta 2 (a motorului din dreapta) s-a blocat în regim de „decolare”, în timp ce maneta 1 (a motorului din stânga) și-a continuat normal cursa înspre înapoi.
Comandantul Bătănoiu, ocupat cu modificarea parametrilor din FMC, nu avea mâna pe manete, iar Ionel Stoi era cu mâinile pe manșă.
Aeronava, pilotată de Ionel Stoi, a început virajul spre stânga. În același timp, a apărut tracțiunea asimetrică din cauza regimului diferit al celor două motoare, dar echipajul nu a sesizat asta din cauza virajului care „masca” incidentul.
Tracțiunea asimetrică nu este conectată la niciun martor de avertizare de pe bord, deci nu este semnalizată.
Ionel Stoi a adus aeronava la o înclinare de 15-20 de grade (procedură standard), dar unghiul începuse să se mărească progresiv din cauza tracțiunii asimetrice.
Aeronava se afla în urcare, ajunsese la 900 de metri iar comandantul Bătănoiu, privind instrumentele, și-a dat seama că nu accelerează și a spus „Viteza!”. Ionel Stoi a confirmat și a pus botul avionului puțin în jos pentru a da un plus de accelerare.
La puțin peste 1000 de metri altitudine, Ionel Stoi a anunțat „250 de noduri, flapsurile sus”. Comandantul Bătănoiu a confirmat și a ridicat flapsurile. Ionel Stoi a solicitat apoi „Lamele sus” (termenul original este „slats” și denumește flapsurile de pe bordul de atac – partea din față – al aripii; la Airbus 310 acestea se comandă separat de flapsurile de pe bordul de fugă – partea din spate a aripii).
Comandantul Bătănoiu nu a confirmat, însă, comanda și nici nu a efectuat-o. Ionel Stoi a repetat comanda, fără să primească, însă, niciun răspuns.
Pe CVR (Cockpit Voice Recorder) se aude un geamăt de durere, apoi vocea copilotului Ionel Stoi, întrebând „Ce ți s-a întâmplat? Ce-i cu tine??”. Răspunsul, însă, nu a venit.

Aeronava se afla în viraj și în urcare. Decolarea și urcarea, precum și manevrele premergătoare intrării în regim de croazieră sunt cele mai solicitante pentru piloți, constituind o sumă de proceduri ce trebuie efectuate și confirmate de ambii, cu maximă atenție. Ionel Stoi știa că Liviu Bătănoiu pățise ceva grav, iar numărul de proceduri din sarcina lui tocmai se dublase.
În cazul unui pilot incapacitat, încărcarea psihică pe cel rămas activ este uriașă. Antrenamentele de sol, la simulator, cu un pilot incapacitat, sunt numeroase, epuizante și te lasă cu o senzație de oboseală cruntă, dar sunt absolut esențiale pentru orice pilot. În zbor, cu pasageri, presiunea psihică e de zeci de ori mai mare și a-i face față presupune nu doar „nervi de oțel”, cum se spune, ci o luciditate împinsă până la extrem.
Ionel Stoi era, acum, confruntat cu coșmarul oricărui pilot: colegul incapacitat, aeronava în viraj, în urcare, cu tracțiunea asimetrică (încă nesesizată) ce înclina avionul tot mai mult. Unghiul de înclinare atinsese 30 de grade.

În astfel de situații, dacă aeronava nu e controlată, se petrec două lucruri: pierderea portanței – ceea ce duce la coborârea botului sub linia orizontului de pe instrumente și intrarea aeronavei pe o traiectorie descendentă. Exact asta începuse să se întâmple: avionul atinsese altitudinea de 1400 de metri, unghiul de înclinare era acum de 43 de grade, botul a căzut sub linia orizontului, iar A310 și-a început căderea spre sol.
Ionel Stoi a cuplat pilotul automat, în încercarea de a redresa aeronava, dar, pentru că trăgea și de manșă în timpul ăsta, pilotul automat se decupla după o secundă. În cockpit se auzea „alarma de cavalerie”, cum este numită, asociată cu decuplarea pilotului automat, foarte sonoră, care a continuat să sune până la final.

Avionul coborâse acum la 1097 de metri, cu botul în jos, iar pe CVR se aude vocea lui Ionel Stoi spunând „Asta s-a dus”, ducând la concluzia că încerca să-și dea seama ce nu e în regulă.
Botul era acum îndreptat spre sol într-un unghi de 83 de grade, aproape vertical, iar ruliul în jurul axei se accentuase până când avionul era rotit aproape invers. Viteza creștea tot mai mult.

Aeronava Airbus A310 YR-LLC „Muntenia”, cu 60 de oameni la bord, a izbit solul cu o viteză de 600 de kilometri pe oră. Forța impactului a fost atât de mare, încât bucăți din avion au intrat în pământ la o adâncime de cinci metri. Amprenta impactului nu a fost prea extinsă: din cauza poziției, fuzelajul s-a comprimat în el însuși, strivindu-i pe cei de la bord. Șansele oricui de supraviețuire au fost nule.

---

Din cauza stării cadavrelor, autopsia trupului comandantului Liviu Bătănoiu a fost imposibilă, ceea ce lasă fără răspuns întrebarea ce s-a întâmplat cu el după decolare. Având în vedere, însă, faptul că pe CVR, după geamătul de durere, nu i se mai aude vocea, putem presupune că era fie mort, fie inconștient.

Merită dezvoltat un aspect foarte important, menționat mai sus, legat de experiența de zbor a copilotului Ionel Stoi – 8.988 de ore, din care 650 pe Airbus A310 restul pe avioane Iliușin, de producție sovietică.
Vom intra, din nou, într-un mic detaliu tehnic.

Unul din instrumentele de bord ale avioanelor se numește giroorizont și indică înclinarea aeronavei față de orizontală. Cadranul este împărțit în două jumătăți: cea de jos reprezintă solul, cea de sus reprezintă cerul. Linia de mijloc este linia orizontului, iar linia neagră, în zig-zag, reprezintă avionul. (foto jos)

Dacă priviți cu atenție imaginile de mai sus, observați o diferență majoră.
Cea din stânga este giroorizontul avioanelor fabricate în Vest, cea din dreapta este giroorizontul avioanelor de fabricație sovietică.
La avioanele de producție vestică, înclinarea aeronavei este semnalizată prin rotirea orizontului.
La avioanele de producție sovietică, înclinarea aeronavei este semnalizată prin rotirea simbolului reprezentând avionul.
Avionul din stânga virează la dreapta, iar avionul din dreapta virează la stânga.
Cele două sunt absolut invers unul față de celălalt.

Vă amintiți de experiența de zbor a lui Ionel Stoi? 8.338 de ore pe avioane sovietice. O să întrebați ce importanță are. Are, pentru că modelul mental cu care era obișnuit Ionel Stoi era cel al simbolului avionului rotindu-se la înclinare, nu cel al liniei orizontului. În acest model mental, avionul se rotește INVERS.
O să spuneți „păi, cum să nu-ți dai seama, că nu e greu!” Ba este. Priviți cele două giroorizonturi și imaginați-vă cum apare totul în cockpit, printre alte instrumente, într-un avion care se prăbușește necontrolat.

Trebuie să înțelegeți un lucru: înainte de a urca în cockpitul unei aeronave pe care nu au mai zburat, piloții trebuie să treacă serii de pregătire epuizante, cu mii de pagini ce trebuiesc învățate, cu mii de proceduri, cu mii de simulări pe planșe de hârtie. Piloții atârnă pe pereți, acasă, planșe mari, reprezentând cockpitul și își dau la nesfârșit teste din toate procedurile posibile, urmărind unde și cât de repede pun degetul pe planșă. Orice ezitare, orice întârziere, cât de mică, duce la repetarea testelor. Urmează, apoi, sesiuni pe simulator, sute de ore, sub supravegherea unui pilot-instructor, iar baremurile sunt și mai dure, pentru că orice greșeală, cât de mică, te depunctează. N-ai puncte suficiente (adică pe toate), nu intri în examen.
Repetarea la nesfârșit a procedurilor duce la apariția unui model mental, dar nu e suficient. După certificare, piloții urcă în cockpit ca și copiloți și, la primele zboruri, sunt supravegheați de un pilot-instructor. Abia după aceea, mai târziu, în funcție de calificative, după multe zboruri ca și copilot, vor putea să aplice pentru a deveni comandanți – iar examenele sunt și mai dure.

Ionel Stoi, cu cele 650 de ore pe Airbus A310, păstra, încă, în minte, modelul mental al avioanelor sovietice, chiar dacă era undeva, în spatele minții. Supus, însă, unui stres îngrozitor, singur în cockpit, cu comandantul mort sau inconștient, cu procedurile pentru doi piloți pe capul lui, cu pasageri în spate, cu un avion care se comporta complet anormal, cu o tracțiune asimetrică ce se accentua… putem presupune, FĂRĂ A-I GĂSI VREO VINĂ!! că, instinctiv, experiența cea mai mare a prevalat, accentuând confuzia legată de înclinarea anormală a avionului.
De fapt, dată fiind lipsa comandantului, altitudinea redusă, problema cu ATF-ul, avionul complet destabilizat, șansele sale să redreseze aeronava au fost, de la început, nule.

Ar fi fost alta situația dacă comandantul Liviu Bătănoiu nu ar fi suferit de ceva care l-a incapacitat sau chiar l-a omorât? Categoric da.
Și-ar fi dat seama că manetele motoarelor sunt asimetrice și ar fi efectuat manual corecția, urmând să decidă dacă își continuă zborul sau se întoarce pe Otopeni.

Catastrofa de la Balotești reprezintă cea mai mare tragedie din istoria aviației românești.
Urmare a acesteia, s-au modificat procedurile în cazul în care unul din piloți este incapacitat. Cel rămas trebuie să se ocupe, în primul rând, de stabilizarea aeronavei, de urcarea la o altitudine minimă de siguranță, să cupleze, apoi, pilotul automat și abia după ce e sigur că avionul zboară stabil, să se ocupe de colegul aflat în dificultate.
Primul lucru pe care trebuie să-l facă pilotul activ este să se asigure că cel incapacitat nu a atins, accidental, niciun comutator sau comandă de la bord. Urmează stabilizarea avionului, cuplarea sistemelor automate, după aceea alertarea controlului de zbor. Se anunță echipajul de cabină, care va proceda la resuscitarea celui incapacitat sau, dacă nu mai e posibil, va fixa trupul acestuia în scaun. Se vor urma apoi instrucțiunile controlului de zbor pentru aterizarea de urgență.

Ca de fiecare dată, nici o tragedie aviatică nu rămâne fără învățăminte. Cu toatea astea, în cazul de față, prețul plătit a fost mult prea mare. Ne putem doar imagina, palid, prin ce treceau pasagerii și echipajul din avionul care, cu botul în jos, se îndrepta spre pământ cu 600 de kilometri pe oră. Singura „consolare” – deși termenul e total impropriu – o poate constitui, eventual, faptul că totul s-a întâmplat foarte repede.
Cei doi piloți, Liviu Bătănoiu și Ionel Stoi, erau foarte experimentați, recunoscuți ca atare.
Personal, consider compania Airbus ca fiind principala și singura vinovată de moartea celor 60 de oameni.

Nu am cunoștință de niciun fel de consecințe suferite de compania Airbus ca urmare a acestei tragedii. Nu am cunoștință de niciun fel de acțiune legală a TAROM sau a statului român împotriva companiei Airbus.
Poate că există, dar eu, unul, nu le-am găsit.

---

Surse: dosarul de anchetă / înregistrările CVR